Синдром тазовых болей у женщин. Синдром хронической тазовой боли. Причины, симптомы, механизмы развития, диагностика, принципы лечения болезни Тазовые боли у женщин симптомы

Проблема хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста занимает особое место в гинекологии. Почти половина пациенток, обращающихся к специалистам Отделения гинекологии и онкогинекологии ЕМС, имеют жалобы на хроническую тазовую боль - дискомфорт на протяжении длительного времени в нижней части живота, в области, лежащей ниже пупка. Длительно существующая, притом что обычные обезболивающие препараты малоэффективны, тазовая боль изменяет психику, поведение женщин, снижает трудоспособность и качество жизни.

Боли могут быть постоянными или периодическими, даже приступообразными, могут носить циклический характер или быть вовсе не связанными с менструальным циклом. Болевые импульсы, возникающие в половых органах и окружающих их тканях в результате раздражения нервных окончаний, передаются в центральную нервную систему, что у большинства женщин сопровождается общей слабостью, раздражительностью, тревожностью, возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушениями внимания, снижением памяти, нарушениями сна.

Для хронических тазовых болей характерны:

постоянные боли внизу живота и пояснице разной интенсивности и характера (тянущие, тупые, жгучие и т.д.), склонные к иррадиации длительностью более 6 месяцев;

периодические обострения - болевые кризы, возникающие в связи с охлаждением, переутомлением, стрессом и т.п.;

психо-эмоциональные нарушения, проявляющиеся бессоницей, разражительностью, нарушением трудоспособности, тревожностью и депрессией, снижением сексуальной функции вплоть до полного отсутствия интереса и сексуального ответа;

отсутствие или незначительный эффект от обычной терапии обезболивающими и спазмолитическими средствами.

В ряде случаев не удается выявить ее причины даже при углубленном обследовании – это, так называемая, «необъяснимая» боль. Для таких пациенток становится привычным маршрут по «треугольнику» - гинеколог-уролог-невролог, а боль и страх вынуждают обращаться к онкологу. Нередко годами эти пациентки лечатся от «воспаления матки и придатков» большими дозами антибактериальных препаратов и такое нерациональное лечение еще больше усугубляет ситуацию.

При многих гинекологических заболеваниях боль является одним из самых частых симптомов. Наружный генитальный эндометриоз, спаечный процесс в полости малого таза, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, внутренний эндометриоз тела матки, синдром Аллена-Мастерса, туберкулез половых органов, миома матки, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, злокачественные новообразования тела и шейки матки, аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови - вот далеко не полный перечень заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться хронической тазовой болью.

Наиболее распространенные заблуждения о хронической тазовой боли

Причинами хронической тазовой боли у женщин могут быть только гинекологические заболевания

В действительности хронические тазовые боли могут вызывать заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, миофасциальные синдромы, артроз крестцово-копчикового сочленения, первичные опухоли костей таза, метастазы в кости таза и позвоночник, костные формы туберкулеза, патология симфиза), забрюшинные новообразования, заболевания периферической нервной системы (плекситы), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический колит, синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит, проктит, спаечная болезнь), заболевания органов системы мочевыделения (хронический цистит, мочекаменная болезнь, тазовое расположение почки, опущение почки), заболевания сосудов (варикозное расширение вен малого таза). Причинами хронического болевого синдрома могут быть также психические заболевания (абдоминальные эпилептические припадки, депрессивный синдром, шизофрении).

Боль, как правило, вызвана одним фактором, устранив который, можно избавиться от боли

На самом деле, при большинстве гинекологических заболеваний происхождение болей обусловлено сразу несколькими раздражителями, причем выделить ведущий фактор зачастую невозможно. При миоме матки боли могут быть обусловлены увеличением этого органа, нарушением его кровоснабжения и сократимости маточной мышцы, деформацией полости матки узлами, сдавлением увеличенной маткой или отдельными узлами соседних органов - кишечника, мочевыводящих путей, нервных сплетений, сосудов.

При опухолях и кистах яичников подвергаются растяжению ткани и связки яичников (вплоть до перекрута), нарушается созревание фолликулов, возможны микроразрывы с воспалением и образованием спаек, сдавление кистами соседних органов

Тазовые боли характерны для пороков развития гениталий (нормальная или замкнутая функционирующая матка при аплазии шейки или влагалища, рудиментарный маточный рог, замкнутая полость двурогой или удвоенной матки) и других состояний, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови (внутриматочные синехии, стеноз канала шейки матки или рубцовые изменения влагалища). В этих случаях возникновение боли обусловлено растяжением замкнутых полостей кровью и раздражением брюшины практически постоянным гемоперитонеумом, воспалением, спаечным процессом. Неправильные положения внутренних половых органов (загибы матки, опущения, выпадения) также вызывают тазовые боли.

Как правило, у большинства пациентов имеет место сочетанная гинекологическая патология, причем каждое из заболеваний может быть причиной болей. Наружный эндометриоз часто сопутствует любому другому гинекологическому заболеванию, а миома матки сочетается с внутренним эндометриозом тела матки. Нередко встречается опущение матки, пораженной миомой или аденомиозом. Наличие сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии (грыж, заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, остеохондроза позвоночника) может существенно затруднить определение истинной причины болей.

Периодические боли у женщин – это нормально

Этот миф был распространен с XIX века. Врачи тогда объясняли менструальные боли нестабильностью и деликатностью физиологии женщин и считали, что боли во время менструаций – это норма, которая весьма характерна для женского организма. Другая «причина» болей у женщин во время менструаций – это, как считают некоторые, низкий болевой порог.

В действительности, многие женщины и девушки испытывают боли во время менструаций. Однако выраженные боли, нарушающие привычный образ жизни и уровень активности, не могут быть нормой, и обычно в их основе лежит какая-нибудь болезнь, например, эндометриоз - гормональнозависимое заболевание, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в других отделах организма. Это третье по распространенности гинекологическое заболевание после миомы матки и различных воспалительных процессов в половых органах.

Поэтому каждая женщина с выраженными болями во время менструаций должна быть полностью обследована для выявления их причины.

Раннее выявление причин болей определяет успех лечения. Для установления возможных причин тазовых болей мы работаем в единой команде с врачами других специальностей - общими хирургами, онкологами,урологами, неврологами, психологами.

Для лечения хронической тазовой боли гинекологи-хирурги ЕМС используют подход, основой которого является уменьшение инвазивности оперативного вмешательства, отказ от излишнего радикализма, выжидательная тактика при некоторых заболеваниях половой сферы.

Уникальные диагностические и лечебные возможности нам предоставляет лапароскопия и гистероскопия, которые позволяют выявить и устранить возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования: эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, анатомические нарушения - грыжи, дефекты брюшины (синдром Аллена-Мастерса).

С точки зрения пациента, лапароскопическое вмешательство, в отличие от лапаротомического, не воспринимается как «большая и тяжелая» операция, а отсутствие интенсивных и длительных послеоперационных болей, связанных с операционной раной передней брюшной стенки, исключает усугубление исходных болей в связи с наслоением на них операционных. И, наконец, ранняя активизация и возвращение к физической активности, практически отсутствие косметических дефектов также способствует быстрому выздоровлению.

Объем оперативного вмешательства выбирается гинекологами ЕМС в зависимости от возраста пациентки, ее планов на деторождение, тяжести обнаруженной патологии, выраженности боли. У молодых женщин выполняются органо-сохраняющие операции, предупреждая пациенток о вероятности повторного возникновения таких заболеваний, как эндометриоз и миома матки. Больным старших возрастных групп с аденомиозом, множественной миомой матки, сопровождающимися тяжелыми болями, кровотечениями и приводящими к анемизации, ростом опухоли и ее значительными размерами, нарушениями функций соседних органов, показаны радикальные операции в объеме удаления матки, которые мы выполняем путем лапароскопии или из влагалищного доступа.

При опущениях и выпадениях тазовых органов, сопровождающихся тазовыми болями, гинекологи ЕМС используют технологии хирургической коррекции, принципиально отличающиеся друг от друга, в зависимости от возраста пациентки, позволяющие эффективно устранить гинекологическую патологию и восстановить нарушенную тазовую анатомию. При варикозном расширении тазовых сосудов мы выполняем лапароскопическую перевязку яичниковых вен, что высокоэффективно в отношении тазовых болей из-за застоя в венах таза, при этом не оказывает отрицательного влияния на функцию яичников.

Эффективность выполняемых специалистами Отделения гинекологии и онкогинекологии ЕМС хирургических вмешательств варьирует от 60 до 95%, что свидетельствует о результативности проводимого лечения и высоком уровне подготовки специалистов, опыт которых позволяет браться даже за самые сложные случаи.

Работа Клиники гинекологии и онкогинекологии ЕМС строится в соответствии с протоколами доказательной медицины, практикуемой в США и странах Западной Европы. Клиника ЕМС является одной из немногих в Москве, уровень оказания медицинских услуг которой, соответствует мировым стандартам.

Врачи Клиники работают под руководством - опытного хирурга-онкогинеколога и акушера-гинеколога, сертифицированного национальной комиссией США (Board Certified) по акушерству-гинекологии и онкогинекологии, а также сертифицированного в России по акушерству-гинекологии и онкологии.

Патологическое состояние, длящееся более 6 месяцев и проявляющееся постоянной болью внизу живота, субъективное ощущение которой не соответствует степени органических нарушений. Наблюдаются депрессивные и поведенческие расстройства. Для диагностики используют физикальные методы, УЗИ органов таза, рентгенографию, эндоскопические и лабораторные методики, лапароскопию. Схема лечения предполагает терапию основного заболевания, назначение препаратов, которые нормализуют работу периферических и центральных отделов нервной системы, отвечающих за восприятие боли.

Общие сведения

Болевой синдром характерен для многих гинекологических и негинекологических заболеваний, диагностируемых у женщин. По данным исследований в сфере гинекологии , на тазовую боль жалуются более 60% пациенток, обратившихся за специализированной помощью. Около 14% диагностических гистероскопий и 40% лапароскопий назначают именно пациенткам с болями внизу живота. При этом синдром хронической тазовой боли (СХТБ) устанавливают не во всех случаях, а лишь при наличии определённых диагностических критериев. Заболевание обычно выявляют у женщин репродуктивного и климактерического возраста с определённым складом характера - склонных к ипохондрии , тревожности, бурному эмоциональному реагированию. По мнению гинекологов, этим расстройством страдает до 5-15% пациенток в возрасте 18-50 лет.

Причины СХТБ у женщин

Болевые ощущения в области таза обычно возникают на фоне реально существующих патологий тазовых органов, в первую очередь - репродуктивных. Существуют гинекологические и негинекологические причины хронической тазовой боли у женщин. У 75-77% пациенток морфологической основой становятся следующие заболевания женской половой сферы:

Воспалительные патологии . Периодическим и постоянным болевым синдромом сопровождаются хронические эндометриты , сальпингиты , аднекситы , оофориты .
Спаечные процессы . Боль в тазу - один из характерных признаков пластического пельвиоперитонита и спаек маточных труб .
Объёмные новообразования . Болевые ощущения возникают при сактосальпинксе , кисте яичника , субмукозной миоме , раке яичника или тела матки, других доброкачественных и злокачественных неоплазиях.
Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз . Асептическое воспаление тканей вследствие циклического отторжения эндометриоидных разрастаний способно провоцировать боль.
Варикоз тазовых вен . Патологическое расширение сосудов таза и возникающий на его фоне венозный застой оказывают стимулирующий эффект на нервные окончания, расположенные в тазовой полости.
Синдром Аллена-Мастерса . Характерные тазовые боли появляются у женщин, перенесших во время родов травму с разрывом связок матки.

В 21-22% случаев хронические боли имеют органическую негинекологическую основу. К числу таких причин принадлежат:

Урологическая патология . Боль наблюдается при мочекаменной болезни , опущении почек, их дистопии и аномалиях развития, хроническом цистите .
Патология периферической нервной системы . Хроническая боль характерна для воспалительных и других поражений внутритазовых нервных сплетений.
Болезни ЖКТ . Болезненные ощущения выражены при синдроме раздражённого кишечника , хроническом колите и проктите , аппендикулярно-генитальном синдроме, спаечной болезни .
Забрюшинные неоплазии . Боли в тазу возникают при новообразованиях почек, ганглионевромах и других объёмных процессах, локализованных за брюшиной.
Заболевания костно-суставного аппарата . Болевым синдромом проявляются пояснично-крестцовый остеохондроз , повреждения лонного симфиза, опухоли и метастазы в тазовых костях, костный туберкулёз и др.

У 1,1-1,4% пациенток причины хронического болевого синдрома являются неорганическими: боли могут беспокоить при психических и некоторых других нарушениях - абдоминальной эпилепсии , депрессивных состояниях, психогениях, гипервентиляционном синдроме , спазмофилии . Менее чем в 2% клинических случаев конкретные причины хронических тазовых болей у женщин остаются неустановленными.

Патогенез

Начальное звено в возникновении хронической боли - локальные гемодинамические, метаболические, дистрофические и функциональные изменения, которые происходят в периферических нервных окончаниях и узлах симпатической нервной системы. Такие нарушения сопровождаются усилением интенсивности и частоты патологических афферентных импульсов. Местные расстройства дополняются повышением возбудимости структур спинного мозга и патологическими изменениями ЦНС, при которых даже обычные импульсы от тазовых органов начинают восприниматься как болевые. На фоне нарушений иннервации нарастает гиперемия и застой крови в тазу, патологически повышается тонус мышц тазового дна, что запускает механизм «порочного круга», вызывая ещё большие изменения в периферической и центральной нервной системе. На поздних этапах развития синдрома в процесс вовлекаются расположенные выше ганглии и сплетения.

Классификация

Расстройство развивается постепенно и имеет стадийный характер. Различают три стадии хронических тазовых болей у женщин.

I стадия (органная) . Болезненные ощущения локализованы внизу живота. Интенсивность боли соответствует выраженности заболевания, послужившего причиной её возникновения, или несколько превышает её. Психоэмоциональные нарушения минимальны.
II стадия (надорганная) . Боль в тазовой области дополняется отражёнными болями в верхней части живота. Патологический процесс распространяется на паравертебральные и парааортальные нервные образования. На этой стадии допускается большинство диагностических ошибок.
III стадия (полисистемная) . В процесс вовлечены различные участки нервной системы. Нарушены менструальная, секреторная и половая функции, пищеварение, обмен веществ. Боли отличаются высокой интенсивностью, сопровождаются выраженными психоэмоциональными расстройствами.

Симптомы СХТБ у женщин

На протяжении полугода и более пациентку беспокоит постоянная тупая ноющая боль или выраженный дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, влагалище, крестце, копчике, области промежности. Болезненные ощущения обычно не имеют чёткой локализации, часто «мигрируют». Возможна их иррадиация в один или оба тазобедренных сустава, ягодицы, бёдра, большие и малые половые губы. Выраженность болевого синдрома усиливается при мочеиспускании, дефекации, переохлаждении , статических и динамических физических нагрузках, после стрессовых ситуаций. Интенсивная боль также отмечается при проведении влагалищного исследования. Для клинической картины СХТБ характерны альгодисменорея , овуляторный синдром , глубокая диспареуния .

У женщин с хронической болью в тазу возникает бессонница и другие нарушения сна , снижается работоспособность и продуктивность, настроение постепенно ухудшается до уровня депрессии . У части пациенток отмечаются признаки ипохондрии и канцерофобии : они высказывают мысли о наличии онкологического или другого неизлечимого заболевания, проходят многочисленные обследования у врачей разных специальностей. Нарастание тревожно-депрессивных расстройств сопровождается ухудшением субъективного восприятия боли, которая начинает казаться нестерпимой, изматывающей, поглощающей всё внимание женщины.

Осложнения

Переход СХТБ в полиорганную стадию сопровождается гормональными расстройствами, нарушением менструальной и половой функций, функциональной недостаточностью разных органов и систем. Однако основным последствием хронической тазовой боли является нарастающая социальная дезадаптация с признаками поведенческих расстройств. Пациентка становится замкнутой, раздражительной, плаксивой, ограничивает физическую активность. Нарушения поведения могут спровоцировать семейные и сексуальные проблемы, вызвать трудовую дезадаптацию. При развитии депрессии возможно появление суицидальных мыслей и намерений.

Диагностика

Поскольку более чем в 95% случаев хроническая боль возникает на фоне других расстройств, ключевой задачей диагностического этапа является определение причин болевого синдрома и объективная оценка выраженности основного заболевания. Для постановки диагноза показаны:

Осмотр на кресле . Во время бимануального исследования выражена болезненность при незначительных изменениях со стороны матки и придатков. При осмотре в зеркалах иногда наблюдается синюшность слизистой шейки матки и влагалища.
УЗИ тазовых органов . Применяется как скрининг для выявления возможных аномалий развития, воспалений, объёмных процессов, скопления жидкости в полостях органов мочевыделительной и половой системы.
Рентгенологические исследования . В ходе бесконтрастной и контрастной рентгенографии можно подтвердить или обнаружить заболевания внутренних органов и опорно-двигательной системы.
Лабораторная диагностика . Исследование влагалищного мазка, его посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР, РИФ, ИФА позволяют определить возбудителя при неспецифических и специфических воспалительных процессах.
Эндоскопические методы . При осмотре органов с помощью гистероскопии , цистоскопии , уретероскопии , ректороманоскопии , ректосигмоскопии , колоноскопии и других техник можно визуально оценить состояние слизистых, выявить объёмные новообразования.
Лапароскопия . Метод применяется для обнаружения спаек, очагов эндометриоза, гидросальпинкса , пиосальпинкса , субсерозных миом, кист яичника и других неоплазий, варикоза, синдрома Аллена-Мастерса.

В сложных диагностических случаях план обследования дополняют

Лечение СХТБ у женщин

При синдроме хронической тазовой боли рекомендована комплексная терапия, сочетающая этиотропный и патогенетический подход. Для лечения заболевания, спровоцировавшего появление болевых ощущений, пациентке по показаниям назначают антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, гормональные и другие лекарственные средства, выполняют необходимые хирургические вмешательства. Параллельно проводят терапию, направленную на уменьшение или полное устранение патологических болевых импульсов. Целями патогенетического лечения являются:

Нормализация локальных биохимических процессов . В решении этой задачи эффективны заместительная гормонотерапия, антиоксиданты, витамины, энзимы, нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие кровоток в тканях. Медикаментозную терапию рекомендуется сочетать с физиотерапевтическими методиками (действием переменного магнитного поля и пр.).
Блокада патологических импульсов . Чтобы прекратить поступление патологической болевой импульсации в головной мозг, назначают различные виды внутритазовых блокад , алкоголизацию нервных волокон, иглорефлексотерапию . Возможно проведение малых нейрохирургических вмешательств - пресакральной невротомии, парацервикальной денервации матки.
Воздействие на ЦНС . Для влияния на центральное звено системы ноцицепции и коррекции сопутствующих невротических расстройств используют седативные препараты, вегетокорректирующие средства, суггестивную и рациональную психотерапию . Такой подход позволяет восстановить или значительно улучшить баланс процессов активации и торможения в соответствующих участках головного мозга.

Важную роль в лечении заболевания играет характер взаимоотношений между врачом и пациенткой. При должном уровне доверия к специалисту детальное разъяснение женщине причин и механизмов её болезненного состояния позволяет рационализировать ощущения и за счёт этого заметно снизить интенсивность боли даже при минимальной медикаментозной терапии.

Прогноз и профилактика

СХТБ отличается длительным, устойчивым к терапии течением. Его прогноз определяется особенностями основного заболевания. Адекватное комплексное лечение позволяет существенно уменьшить болевые расстройства и улучшить качество жизни пациентки. Для предотвращения хронизации боли рекомендуется своевременная терапия нарушений, приводящих к развитию болевого синдрома. В профилактических целях рекомендованы нормализация режима сна и отдыха, снижение умственных и физических нагрузок, занятия физической культурой, соблюдение принципов рационального питания.

В статье наглядно представлены 18 состояний организма, вызывающих боль в области таза ─ от безвредных до опасных для жизни. Указаны возможные причины появления болей и способы лечения разных заболеваний, соответствующих этим состояниям.

К тазовым болям относится любая боль в в области таза - на уровне ниже пупка. Эти боли могут вызываться множеством различных заболеваний и состояний организма - от пищеварительных расстройств и синдрома раздражённого кишечника до опасных для жизни заболеваний. Мы рассмотрим 18 возможных причин боли в области таза, а для правильной диагностики и лечения следует обратиться к врачу.

Боль в области таза: причины и лечение

Аппендицит

Аппендицит - воспаление аппендикса, трубки, отходящей от толстой кишки. Симптомы аппендицита включают острую боль в нижней правой части живота, рвоту и лихорадку. Если у вас есть эти симптомы, вызывайте скорую помощь. Инфицированный аппендикс необходимо удалить хирургическим путем, иначе он, в конце концов, лопнет, инфекция распространится в брюшной полости, что может привести к опасным для жизни осложнениям.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является хроническим расстройством пищеварительной системы, которое вызывает повторяющиеся боли в животе, его вздутие, спазмы и понос или запор. Врачи не знают, почему возникает СРК, но существуют способы устранения симптомов - изменение питания, подавление стресса, лекарства для лечения диареи или запоров.

Болезненная овуляция

Если у вас в середине цикла бывают приступы боли внизу живота, то это может быть признаком овуляции - яйцеклетка выходит из яичника вместе с небольшим количеством жидкости и крови, которые могут раздражать слизистую брюшной полости. Боль может повторяться из месяца в месяц, не является сигналом какой-либо болезни и обычно проходит в течение нескольких часов.

ПМС (предменструальный синдром)

Признаками ПМС могут быть перепады настроения, повышенный аппетит, боль в животе или пояснице, головные боли, болезненные груди, прыщи. Причиной ПМС могут быть гормональные изменения, а стресс, малоподвижный образ жизни и недостаток витаминов могут усилить симптомы. Если ПМС мешает вашей повседневной деятельности, посоветуйтесь со своим врачом. Изменения в образе жизни, а также некоторые лекарства могут снизить симптомы.

Цветные линии на графике менструального цикла показывают гормональные изменения в течение цикла (количественные изменения четырёх гормонов - эстрогена, прогестерона, фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона).

Менструальные боли (судороги)

Каждый месяц в матке возникает новая слизистая оболочка ─ эндометрий, где эмбрион может имплантироваться и расти. Если беременность не наступает, эндометрий разрушается и выходит из тела во время менструации. Менструальные боли могут появиться тогда, когда матка сокращается, чтобы помочь выпустить наружу кровь. Судороги обычно ощущаются в нижней части живота или спины и продолжаются от одного до трёх дней. От судорог помогают грелка и обезболивающие препараты.

Внематочная беременность

Внематочная беременность - это опасная для жизни ситуация, которая требует немедленного медицинского вмешательства. Она возникает тогда, когда эмбрион имплантируется и начинает расти где-нибудь вне матки, обычно в маточной трубе. Симптомы включают резкую тазовую боль или судороги (особенно с одной стороны), вагинальное кровотечение, тошноту и головокружение. При этих симптомах требуется срочная медицинская помощь.

Воспалительное заболевание органов таза

Одним из самых серьезных осложнений заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП), является воспалительное заболевание органов таза (ВЗОТ). Это инфекционное заболевание может привести к необратимому повреждению матки, яичников и фаллопиевых труб (последняя показана на рисунке, распухшая и красная) и является основной (но предотвратимой) причиной бесплодия у женщин. Симптомы включают боль в животе, лихорадку, необычные выделения из влагалища и боль во время секса или мочеиспускания. ВЗОТ лечится антибиотиками, а в тяжелых случаях - с помощью хирургического вмешательства.

Киста яичника

Известно, что в какой-то момент менструального цикла созревший фолликул лопается и высвобождает яйцеклетку (овуляция). Но иногда фолликул не открывается и не выпускает яйцеклетку, или выпускает её, но снова закрывается, набухает жидкостью и образует кисту яичника. Как правило, такая киста безвредна и исчезает сама по себе, но крупная киста может привести к боли в области таза, частому мочеиспусканию и увеличению веса тела. Киста яичника может быть обнаружена при гинекологическом осмотра или при помощи УЗИ.

Фиброма матки

Фиброма - доброкачественная опухоль, возникающая в стенке матки. Фиброма матки встречается у женщин в возрасте 30- 40 лет и обычно не вызывает никаких проблем. Тем не менее, некоторые женщины с фибромой матки могут испытывать давление и боль в области таза, боль в пояснице, тяжелые менструации, болезненный секс или проблемы с зачатием ребёнка. В таких случаях врач может предложить варианты лечения.

Эндометриоз

У некоторых женщин клетки внутреннего слоя стенки матки (эндометрия) разрастаются за пределами этого слоя (эндометриоз). Такие разрастания могут образовываться на яичниках, маточных трубах, мочевом пузыре, кишечнике и других частях тела. Когда приходит время менструации, эти наросты разрушаются, но не имеют возможности покинуть тело.

Хотя эндометриоз редко бывает опасным, он может вызвать тазовую боль и приводить к рубцеванию тканей, что может исключить возможность беременности. Существуют методы лечения эндометриоза, но бывают случаи, когда лечение невозможно.

Инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) начинается тогда, когда в них попадают микробы (в нормальных условиях мочевые пути стерильны). ИМП может вызвать проблемы в любом месте мочевыводящих путей ─ в уретре, мочевом пузыре, мочеточниках (до почек). Симптомы включают в себя давление в нижней части таза, болезненное мочеиспускание и частые позывы к мочеиспусканию.

Эта инфекция обычно не является серьезным заболеванием, если её быстро начинают лечить. Но когда ИМП запущена и распространяется на почки, она может привести к их необратимому повреждению. Признаки инфекции почек включают лихорадку, тошноту, рвоту и боли в одной стороне поясницы.

Камни в почках

Камни в почках - округлые частицы из соли и минералов, которые выделяются из мочи. Они могут быть как крошечными (в виде песчинок), так и большими, величиной с мяч для гольфа. Так как камни перемещаются от почек к мочевому пузырю, они могут вызвать внезапную, мучительную боль в области таза. При этом моча может оказаться розовой или красный от крови. Проконсультируйтесь с врачом, если вы считаете, что у вас есть камни в почках. Большинство камней выходят из мочевыводящей системы сами по себе, но некоторые требуют лечения.

Интерстициальный цистит

Интерстициальный цистит (ИЦ) представляет собой не инфекционное хроническое заболевание, связанное с воспалением мочевого пузыря. Причина неизвестна, у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Людям с тяжелым ИЦ требуется помочиться несколько раз в час. Другие симптомы включают давление и боль выше лобковой области, болезненное мочеиспускание и боль во время секса. ИЦ чаще встречается у женщин в возрасте 30-40 лет. Хотя ИЦ не поддаётся лечению, существуют способы облегчить симптомы.

Заболевания, передаваемые половым путём

Тазовая боль может быть предупреждающим признаком некоторых заболеваний, передающихся половым путём (ЗППП). Два из наиболее распространенных - хламидиоз и гонорея (возбудители показаны на фото под микроскопом), они часто встречаются вместе. Они не всегда вызывают симптомы, но когда вызывают, то это боль в области таза, болезненное мочеиспускание, кровотечение между менструациями и аномальные вагинальные выделения. Важно как можно быстрее обратиться к врачу и начать лечение, чтобы предотвратить серьезные осложнения и избежать заражения вашего партнёра.

Опущение органов таза

В процессе старения у многих женщин возникает один из видов пролапса тазовых органов, когда один из органов, например, мочевой пузырь или матка, опускается в нижнее положение. Как правило, это не является серьезной проблемой для здоровья, но может быть причиной таких неприятностей, как давление на стенки влагалища, ощущение тяжести в нижней части живота, дискомфорт в паху или пояснице, боль при сексе. Варианты лечения варьируются от специальных упражнений до хирургического вмешательства.

Синдром тазового венозного полнокровия

Варикозное расширение вен обычно возникает в ногах (на фото - в верхней части бедра), но иногда может развиваться в области таза, когда кровь застаивается в тазовых венах, вызывая их набухание и болезненные ощущения. Это состояние известно как синдром тазового венозного полнокровия. Боль, как правило, усиливается, когда вы сидите или стоите, а когда ложитесь, наступает облегчение. Существуют минимально инвазивные (то есть обеспечивающие меньшее вмешательство в организм, чем применяемые для той же цели открытые операции) процедуры для лечения синдрома тазового венозного полнокровия.

Рубцовая ткань

Если у вас была хирургическая операция (фото) в области малого таза или нижней области живота, например, аппендицит или кесарево сечение, или инфекция в этой области, то вы можете испытывать постоянную боль от спаек - своего рода внутренней рубцовой ткани, образующейся между отдельно расположенными органами или структурами. Брюшные спайки могут вызвать боль и другие проблемы в зависимости от их расположения. В некоторых случаях спайки должны быть удалены хирургическим путем.

Вульводиния

Вульводиния - это хроническая боль в области вульвы и влагалища, которая не имеет никакой известной причины. Она может быть постоянной или повторяющейся, и часто описывается как жжение, покалывание или пульсирующая боль. Езда на велосипеде или занятие сексом может усилить боль. При этом воспаление отсутствует. Диагноз «вульводиния» ствится только после исключения других причин боли. Варианты лечения варьируются от лекарств до физиотерапии.

Боль во время секса

Боль во время секса (диспареуния) может быть вызвана многими из заболеваний, которые были рассмотрены выше и большинство из которых поддаётся лечению. Другие причины болезненного секса - вагинальные инфекции или недостаточная смазка.

Хроническая боль в области таза

Хроническая боль в области таза возникает ниже пупка и длится не менее 6 месяцев. Она может быть настолько серьезной, что нарушает сон, карьеру и отношения с людьми. Первый шаг на пути к избавлению от хронической боли - визит к врачу для постановки диагноза.

Большинство заболеваний, которые мы обсудили выше, хорошо поддаются лечению, но иногда, даже после прохождения многочисленных анализов и медосмотров, причина хронической боли в области таза остаётся загадкой. В таком случае врач всё же может помочь вам найти способ чувствовать себя лучше.опубликовано .

Если у вас возникли вопросы, задайте их

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое потребление - мы вместе изменяем мир! © econet

Синдром хронической тазовой боли (аббревиатура: СХТБ) – серьезная проблема для медицинских работников из-за неясной этиологии, сложного естественного анамнеза и плохого ответа на терапию. В клинической практике используют мультимодальную терапию для устранения болевого синдрома. Успех лечения зависит от правильного знания врачом всех тазовых органов, опорно-двигательного аппарата, неврологических и психических систем. Прогноз неспецифичен и напрямую зависит от первопричины, которая вызвала болевой синдром.

Синдром хронической тазовой боли – длительная (от 6 месяцев) боль в области тазовых органов, степень которой варьируется от легкой до очень сильной. У 44% пациентов возникают различные связанные проблемы, включая дисфункцию мочевого пузыря или кишечника, другие системные или конституциональные симптомы.

В Соединенных Штатах предполагаемые прямые медицинские расходы на амбулаторные посещения по поводу хронической боли в области таза (женщины в возрасте 18–50 лет) составляют приблизительно 1 млн долларов в год.

Симптомы хронической тазовой боли затрагивают приблизительно 1 из 7 женщин. В одном исследовании женщин репродуктивного возраста в практике первичной медико-санитарной помощи, распространенность боли в области таза составила 39%. Из всех обращений к гинекологам 10% относятся к синдром хронической тазовой боли.

Как и в случае других хронических болей, хроническая тазовая может привести к длительным страданиям, семейным проблемам, потере работы или инвалидности, а также различным неблагоприятным медицинским реакциям в результате пожизненной терапии.

Хроническая тазовая боль наиболее распространена среди женщин репродуктивного возраста. Распространенные причины хронической тазовой боли у мужчин включают хронический (небактериальный) простатит, хроническую орхалгию и простатодинию.

Причины возникновения и факторы, влияющие на развитие патологии

Различные репродуктивные, желудочно-кишечные, урологические и нервно-мышечные расстройства могут вызывать или способствовать хронической боли в области таза. Иногда у одного пациента может существовать несколько способствующих факторов.

Внематочные репродуктивные расстройства:

эндометриоз;
внематочная беременность;
хламидийный эндометрит или сальпингит;
Туберкулезный сальпингит.

Симптоматическое расслабление органов малого таза (выпадение половых органов):

внутриматочная контрацепция.

Урологические расстройства:

новообразования мочевого пузыря;
хроническая инфекция мочевыводящих путей;
интерстициальный цистит;
уретрит;
мочекаменная болезнь;
хронический уретральный синдром.

Заболевания опорно-двигательного аппарата:

компрессионный перелом поясничных позвонков;
неправильная или плохая осанка;
фибромиалгии;
механическая боль в пояснице;
хроническая копчиковая боль;
мышечные напряжения и растяжения связок;
грыжи.

Желудочно-кишечные расстройства:

рак толстой кишки;
хроническая прерывистая непроходимость кишечника;
колит;
хронический запор;
дивертикулярная болезнь;
воспалительное заболевание кишечника;
синдром раздраженного кишечника.

Неврологические расстройства:

невралгия;
опоясывающий лишай;
дегенеративное заболевание суставов;
спондилез;
эпилепсия;
неоплазия спинного мозга или крестцового нерва.

Психологические и другие расстройства:

расстройства личности;
депрессия;
нарушения сна.

Если боли возникают в течение более 6 недель, хроническая тазовая боль или проявление в уретре называется «уретральным синдромом». Вопреки распространенному мнению, синдром хронической тазовой боли – это чаще всего органическое расстройство, а не психиатрическое. У большинства пациентов выявляются вышеперечисленные заболевания.

Характерные клинические проявления

Симптомы неспецифичны и существенно варьируются. В клинической практике отмечают урологические, гинекологические, аноректальные, неврологические и мышечные расстройства различной этиологии.

Урологические симптомы

Подробная история для оценки урологической системы имеет важное значение. Пациенты с интерстициальным циститом сообщают об увеличенной частоте мочеиспускания как о наиболее печальных признаках.

Гинекологические симптомы

Чрезмерное кровотечение с менструацией предполагает лейомиомы матки или аденомиоз. История предыдущих операций может указывать на внутрибрюшные или тазовые спайки.

Пациенты с цервикальным стенозом обычно имеют хроническую инфекцию шейку матки в анамнезе. Иногда она обусловлена лечением с помощью криохирургии/лазерной хирургии или резекции эндометрия. Наличие нескольких половых партнеров является фактором риска воспалительных заболеваний органов малого таза.

У женщин с аденомиозом уровень дисменореи, тазовых болей, депрессии и эндометриоза выше, чем у людей с миомой. Женщины, перенесшие гистерэктомию с гистологическим диагнозом аденомиоза, имеют отчетливую симптоматику и анамнез по сравнению с женщинами с лейомиомами.

Аноректальные симптомы

Отклоняющие сигмовидные спайки часто встречаются у женщин с хронической тазовой болью и часто связаны с желудочно-кишечным трактом. Вагинальные роды с длительной эпизиотомией или анальными трещинами второй стадии могут свидетельствовать о расстройстве расслабления тазового дна.

Неврологические симптомы

Постоянная жгучая боль является частой жалобой у пациентов с невралгией. Пациенты могут сообщать о дизестезии и вульводинии, но обычно не о диспареунии. Грамотный психосоциальный или психосексуальный анамнез необходим, чтобы исключить органические заболевания или сопутствующие психические расстройства.

Вульводиния – неврологический симптом синдрома хронической тазовой боли

Рекомендуется получить достаточно подробную историю болезни, чтобы оценить депрессию, тревожное расстройство, соматическое заболевание, физическое или сексуальное насилие, злоупотребление наркотиками или зависимость, а также семейные проблемы.

Сексуальное насилие в возрасте до 15 лет связано с более поздним развитием хронической боли в области малого таза. Соматизация является распространенным психологическим расстройством у женщин с хронической тазовой болью. Шкалы соматизации могут быть использованы для оценки состояния пациентки.

Мышечный болевой синдром

Различные термины могут быть использованы для описания качества боли. У женщин нередко отмечается пульсация, покалывание, спазмы, колики, сдавливание, растяжение, защемление, жжение, сдавливание и тупая боль.

В медицинской практике для оценки интенсивности боли применяются специальные системы с определенной степенью объективности и воспроизводимости. Различные типы болевых шкал также могут быть использованы. Визуальная аналоговая шкала является одной из наиболее часто используемых числовых способов оценки мышечной боли.

Критерии диагностики

Терпимость и непредвзятый подход важны при оценке состояния любого пациента с хронической болью. Тщательное систематическое обследование обычно предполагает соответствующий диагноз и терапию. Акушерско-гинекологические и другие системные обследования могут быть длительными и напряженными. Детальное обследование акушерско-гинекологической и других систем может проводиться в разных положениях. Обычно это включает в себя положение стоя, сидя и лежа.

Основные виды исследования:

визуальный осмотр наружных половых органов;
базовое сенсорное тестирование и оценка триггерных точек;
кольпоскопическая оценка вульвы и преддверия;
бимануальная тазовая экспертиза;
ректовагинальное обследование;
компьютерная томография;
рентгенография.

Диагнозы, которые нужны исключить (дифференциальная диагностика):

брюшные грыжи;
острый бактериальный простатит и абсцесс простаты;
острая прерывистая порфирия;
аноректальный абсцесс
доброкачественные поражения яичников;
доброкачественные поражения вульвы;
биполярное шизоаффективное расстройство;
рак мочевого пузыря;
карцинома в положении мочевого пузыря;
цервицит;
хронический бактериальный простатит.

Анализ мочи и УЗИ часто требуют применения методов визуализации (КТ или МРТ брюшной полости), цистоскопии и осмотра влагалища и тазового дна. Часто боль может быть хорошо локализована при осмотре половых органов. Исключение вышеуказанных причин приводит к диагностике синдрома хронической тазовой боли или интерстициального цистита.

Способы и основные принципы терапии

Лечение хронической боли в области малого таза является комплексным у пациентов с множественными проблемами. Обычно требуется специальное лечение и одновременная психологическая и физическая терапия. Должны быть установлены хорошие отношения между врачом и пациентом. Лечение хронической боли в области малого таза адаптируется для конкретного пациента.

Цели лечения должны быть реалистичными. Их следует направить на восстановление нормальной функции органов (минимальная инвалидность), улучшение качества жизни и предотвращение рецидивов хронических симптомов.

Медикаментозное

Фармакотерапия состоит из симптоматических лекарств, направленных на прекращение или уменьшение тяжести острых обострений. Первоначально боль может реагировать на простые безрецептурные анальгетики – парацетамол, ибупрофен, аспирин или напроксен. Если результаты лечения неудовлетворительны, рекомендуется добавление других методов или использование отпускаемых по рецепту лекарств.

Если возможно, рекомендуется полностью избегать использования барбитуратов или опиатных агонистов. Также не рекомендуется длительное применение и злоупотребление всеми симптоматическими анальгетиками из-за риска зависимости.

Тизанидин может улучшить ингибирующую функцию в центральной нервной системе и облегчить боль. Терапия тизанидином не считается стандартом лечения. Амитриптилин («Элавил») и нортриптилин («Памелор») являются трициклическими антидепрессантами (TCA), наиболее часто используемыми при хронической боли.

Амитриптилин – препарат для лечения синдрома хронической тазовой боли

Также обычно назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин («Прозак»), пароксетин («Паксил») и сертралин («Золофт»). Другие антидепрессанты, такие как доксепин, дезипрамин, протриптилин и буспирон, также могут быть использованы.

Местное введение кортизона, анестетиков, сосудорасширяющих лекарственных средств, гликозаминогликанов также облегчает состояние пациентов. Через катетер с подключением электростимуляции вводимые активные ингредиенты могут также достигать более глубоких слоев таза.

В тяжелых случаях (сокращение мочевого пузыря) необходима операция, при которой большая часть мочевого пузыря удаляется и заменяется кишечными компонентами (супратригональная цистэктомия и увеличение кишечника).

Физиотерапия

Методы физиотерапии включают горячие или холодные аппликации, упражнения на растяжку, массаж, ультразвуковую терапию, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS) и мануальную терапию. Тепло, массаж и растяжение могут быть использованы для облегчения избыточного сокращения мышц и боли. Тренировка тазового дна также рекомендуется в клинической практике.

В бразильском исследовании 58 женщин с болью в области таза продолжительностью не менее 6 месяцев, которые получили многодисциплинарное лечение в течение 6 месяцев, отметили снижение чувствительности к кожной боли с помощью TENS. В группе, которая испытала уменьшение хронической боли в области таза после 6 месяцев междисциплинарного лечения, величина терапевтического эффекта составила 40%.

Психофизиологическая терапия

Психофизиологическая терапия включает консультирование, релаксационную терапию, программу управления стрессом и методы биологической обратной связи. При этих методах лечения частота и тяжесть хронической боли могут быть уменьшены.

Биологическая обратная связь может быть полезна для некоторых пациентов в сочетании с медикаментами. Исследование, проведенное канадскими учеными, в котором участвовало 50 женщин с глубоко проникающим эндометриозом, оценило эффективность и безопасность потенцированного эстрогена по сравнению с плацебо относительно высоко.

В исследовании сообщалось, что потенцированный эстроген в дозе 3 капли два раза в день в течение 24 недель снижал общий балл боли, связанного с эндометриозом таза. У группы, которая использовала потенцированный эстроген, также наблюдалось уменьшение дисменореи, нециклической боли в области таза и циклической боли в кишечнике.

Меры профилактики

Пациентка и ее семья должны хорошо понимать многофакторную природу хронической боли. Нужны междисциплинарные и комплексные планы терапии. Поэтому самолечением заниматься категорически запрещено.

Врач обязан проинструктировать пациента избегать неудобных стрессовых положений и плохой осанки. Также специалисты рекомендуют регулярные физические упражнения, нормированный график сна и сбалансированное питание. Следует избегать гиповитаминоза и употреблять достаточное количество жидкости.

К врачу часто обращаются женщины с жалобами на длительные, периодически усиливающиеся тазовые боли. Данные боли локализованы в нижних отделах живота. Многие заболевания органов малого таза (например, гинекологические, урологические, проктологические) могут сопровождаться аналогичными жалобами. Следовательно, понятие хронической тазовой боли довольно многообразное и разноплановое.

Какие симптомы характерны для хронической тазовой боли?

В качестве диагностического критерия синдрома хронической тазовой боли, должно быть, присутствие в клинической симптоматике, по меньшей мере, одного из нижеописанных симптомов:

наличие боли в пояснице, паховых областях, нижних отделах живота, которые присутствуют практически постоянно, с тенденцией к усилению при переохлаждении, физической и психоэмоциональной нагрузке, вынужденном длительном положении тела, а также связанные с определенными днями менструального цикла. Все вышесказанное мы отнесем к собственно тазовой боли
явления дисменореи - болезненные ощущения в дни менструаций
признаки глубокой диспареунии - боли при глубоком введении (интромиссии) мужского полового члена во влагалище во время полового акта. Довольно часто качество сексуальной жизни при этом значительно страдает, возникает дилемма - отказать в близости или терпеть болевые ощущения.

Как уже было сказано выше, длительная болезненность приводит к неблагоприятным последствиям, вызывает постоянный психоэмоциональный дискомфорт у человека, расстраивает нормальную работу всех органов и систем, нарушает личностную и социальную адаптацию.

Как часто встречается феномен тазовых болей?

По данным международных исследовательских организаций, включая ВОЗ, более 60% женщин, которые ежегодно обращаются за консультацией врача-гинеколога, предъявляют жалобы на тазовые боли. Нередка ситуация, когда женщины с указанными жалобами попеременно годами посещают невролога, уролога, гинеколога и мануального терапевта. Часто приходится прибегать к дорогостоящим и довольно непростым обследованиям, причем далеко не всегда подтверждается наличие гинекологической патологии, более того, причин для существования болевого синдрома не выявляется вовсе. У данной категории женщин с тазовыми болями нередко возникают страхи заболевания онкологического характера. От некоторых врачей указанная категория пациенток получает советы проконсультироваться у соответствующих специалистов. Однако подавляющее число случаев все же есть следствие гинекологических заболеваний, реже - заболеваний других органов и систем (21-22%), и еще реже - психических заболеваний (около 1%).

Причины развития синдрома тазовых болей у женщин

Рассмотрим основные причины хронических тазовых болей у женщин.
Среди гинекологических причин выделяют следующие:

эндометриоз
спайки вследствие воспаления внутренних половых органов в прошлом
различные хронические заболевания малого таза с длительным течением
аденомиоз - эндометриоз матки
миома матки
внутриматочная контрацепция (например, внутриматочная спираль)
туберкулез женских половых органов
синдром болезненных месячных
злокачественные образования матки и шейки матки
спаечный процесс после операций в малом тазу (урологических, гинекологических, проктологических)
различные аномалии развития половых органов, когда нарушено отторжение слизистой оболочки матки
синдром Алена-Мастерса

В группе причин негинекологического характера выделяют следующие:

Патология опорно-двигательной системы

остеохондроз (чаще пояснично-крестцовый)
артроз крестцово-копчикового сочленения
грыжи межпозвонковых дисков
опухоли костей таза, метастазы в позвоночник и тазовые кости
повреждения лонного сочленения
туберкулезное поражение опорно-двигательного аппарата

Новообразования забрюшинного пространства

Ганглионеврома
опухоли почек

Болезни периферической нервной системы

воспалительные или другие повреждения тазовых или крестцовых нервных узлов или сплетений

Патология желудочно-кишечного тракта

спаечная болезнь
проктит
хронический колит
синдром раздраженного кишечника
аппендикулярно-генитальный синдром

Заболевания мочевыделительной системы

нефроптоз различных степеней выраженности
неправильное расположение почки, дистопия
аномалия развития почек (удвоение и другие)
мочекаменная болезнь
хронический цистит

Какие моменты играют основную роль в образовании синдрома хронической боли?

Попытаемся выделить несколько наиболее существенных компонентов формирования хронической тазовой боли.
Во-первых, важнейшее значение принадлежит патологическим изменениям рецепторов и нервных проводящих путей, нервных узлов, ганглиев, сплетений. Во-вторых, чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.
Данные исследований последних лет показали, что стойкое, длительное отсутствие (длительность исчисляется месяцами и годами) оргазма обусловливает хроническое переполнение венозных и лимфатических сосудов, что ведет к развитию конгестивного (застойного) метрита, структурным изменениям связочного аппарата матки и даже яичников. Описаны случаи, когда длительное использование прерванного полового акта как способа предохранения от беременности также приводило к формированию синдрома тазовой боли.
Вне зависимости от причин его вызывающих, полнокровие и переполнение венозных и сосудистых сплетений малого таза приводит в конечном итоге к нарушениям капиллярного кровотока, недостаточному снабжению кислородом и необходимыми веществами клеток, затруднению отвода продуктов жизнедеятельности клеток. Атрофические процессы, однажды начавшись, продолжают прогрессировать, вовлекая все новые и новые нервные сплетения, узлы и проводники. Таким образом, неважно, вызывает ли цепочку патологических изменений эндометриоз, миома матки, хронический воспалительный процесс органов малого таза или что-либо еще. Последовательность практически одинакова - это нарушение гемодинамики, как тазовой, так и органной, нарушение тканевого и клеточного дыхания, «зашлакованность» продуктами жизнедеятельности, разнообразные изменения нервного аппарата малого таза.
То, как пойдет дальнейшее развитие болевого синдрома, а именно его восприятие и осознание, напрямую зависит от многих факторов. Основная роль среди этих факторов принадлежит психологическому типу конкретной женщины, генетически определенному порогу болевой чувствительности, наличию или отсутствию сопутствующих соматических заболеваний, наконец, образу жизни, интеллекту и семейному статусу женщины.
Какие этапы проходит в своем развитии болевой синдром при синдроме тазовой боли?
Органный или первый этап. На этом этапе типично появление эпизодов локальной боли в области малого таза, которым могут сопутствовать нарушения со стороны соседних органов, однако степень проявления болезненных ощущений на этот момент зависит от выраженности нарушения местной гемодинамики (степени венозного полнокровия). Если на этом этапе выполняется гинекологическое исследование, то врачебная манипуляция вызывает у женщины определенно неприятные ощущения.
Надорганный или второй этап. В течение данного этапа характерно появление иррадиирующих болей в верхние отделы живота. У значительной части пациенток вообще может происходить миграция болевых ощущений в верхние отделы живота. Во время второго этапа происходит вовлечение в патологический процесс околоаортальных и околопозвоночных нервных образований. Если на данном этапе развития производится гинекологическое исследование, то врач найдет соответствие жалоб этапу развития болевого тазового синдрома и данных клинического осмотра. Однако, на этом этапе, особенно при смещении болей в верхние отделы живота возможны и диагностические ошибки.
Полисистемный или третий этап. Это заключительный этап формирования болевого синдрома тазовой боли. На данном этапе патологические процессы распространены вширь и вглубь, обменные и атрофические процессы охватили различные участки тканей и органов малого таза, оказались вовлечены в процесс разные отделы нервной передачи. В течение этого этапа постепенно присоединяются к уже описанным нарушениям расстройства половой, менструальной функции, нарушения обмена веществ, нарушения работы кишечника и других тазовых органов. На указанном системном этапе резко возрастает интенсивность боли, провоцировать усиление болевого синдрома может абсолютно любая причина, любой раздражитель. Как говорится, концы окончательно запутываются. Таким образом, уже практически невозможно, учитывая многосистемный характер патологического процесса, только на основании истории развития заболевания, жалоб и гинекологического исследования выявить причину основного заболевания.
Особенности анатомии женского таза. Роль нервной системы в формировании болевого ощущения.
Для лучшего понимания, почему в становлении и развитии синдрома тазовой боли происходит именно так, а не иначе, коротко рассмотрим особенности нейроанатомии органов таза.
Органы таза обеспечены соматической и вегетативной нервной иннервацией. На соматический отдел нервной иннервации приходится кожа, кости таза и надкостница, брюшина, окутывающая стенки таза. На вегетативную часть - мочевой пузырь, мочеточники, прямая и слепая кишки, внутренние половые органы и аппендикс.
Чувствительные волокна соматической нервной системы вместе с болевыми проводниками проходят в составе срамного, крестцового и поясничных нервных сплетений. Данные нервные проводники обеспечивают появление болевого ощущения сразу непосредственно после оказания раздражающего действия, при этом женщина в состоянии локализовать и указать болезненную точку или участок. Так, например, объясняется болезненность при половом акте и местная болезненность при эндометриоидном поражении шейки матки и маточных связок. Однако основное значение в проведении и усилении болевых импульсов все же принадлежит вегетативной нервной системе. Волокна вегетативной нервной системы имеют несколько иное строение, а поэтому и более низкую скорость проведения болевого импульса. Это означает, что возбуждение в зоне ответственности чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы будет восприниматься как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами. Известно, что вегетативная нервная система делится на симпатический и парасимпатический отделы.
Чувствительные нервные волокна в составе парасимпатических нервов отводят импульсы от следующих органов: маточных связок (кроме круглой и широкой), нижний отдел матки, шейки матки, верхней части влагалища, прямой и сигмовидной кишок, мочеиспускательного канала, участка мочевого пузыря. Проходя тазовое сплетение, чувствительные нервы входят в спинной мозг на уровне II-III крестцовых сегментов. Это означает, что болевые импульсы, возникшие где-либо в вышеперечисленных органах, могут «отдавать» в крестец, ягодичные области, в нижние конечности. Симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает чувствительную иннервацию дна матки, близлежащие к матке участки маточных труб, трубную брыжейку, аппендикс, купол слепой кишки, часть конечного отдела тонкой кишки, дно мочевого пузыря. Нервные проводники, проходя через солнечное и брыжеечные сплетения, продолжаются в спинной мозг. Следовательно, болевые импульсы, образованные в одном или нескольких из перечисленных анатомических образований, будут субъективно ощущаться как болезненные ощущения внизу живота.
Локализация болей в околопупочной области может свидетельствовать о том, что источником патологической болевой импульсации являются яичники, часть маточных труб, мочеточники, и клетчатка, окружающая описанные органы.
Что такое синдромом хронической тазовой боли?
Тазовая боль - это чувство дискомфорта в области ниже пупка, выше и центральнее паховых связок, а также за лонным сочленением и в пояснично-крестцовой области. Анатомические и физиологические особенности организма женщины определяют факт, что хроническая тазовая боль, с одной стороны, может быть следствием некоего органического гинекологического, психического или соматического заболевания, с другой же - являться самостоятельной частью симптомокомплекса, который в современной медицинской литературе фигурирует как синдром тазовой боли.
С чем связана сложность выявления причин синдрома тазовых болей?
Чем обусловлена сложность диагностического поиска причин хронической тазовой боли у лиц женского пола? Данная сложность связана с близостью расположения, особенностями иннервации и общего эмбрионального развития органов малого таза.
Для простоты изложения мы опустим длинные цепочки дифференциально-диагностических изысканий врача-специалиста на пути его диагностического поиска. Ограничимся тем, что в результате специальных гинекологических исследований, влагалищного обследования, при необходимости и ректовагинального исследования, формируются две группы пациенток.
В первую группу включаются женщины, у которых уже на начальных этапах обследования диагностируются разнообразные виды гинекологической патологии, способные самостоятельно или в сочетании друг с другом вызывать появление и дальнейшее развитие симптоматики хронической тазовой боли с вовлечением психической сферы (при прогрессировании заболевания).
Во вторую группу будут отнесены те женщины, в организме которых различные выявляемые патологические изменения не определяются или степень их выраженности довольно незначительна, так, что данные изменения не объясняют причины хронической тазовой боли. Естественно, что у данной группы женщин должны отсутствовать другие, не связанные с половой сферой заболевания или какие-либо психические нарушения, протекающие с выраженными болями. В данном случае можно предположить наличие состояния боль - болезнь (боль как болезнь). Логично, что данное заключение следует подтвердить рядом инструментальных, клинико-лабораторных, при необходимости и гистологических исследований.

Диагностика синдрома хронических тазовых болей

Краткий и универсальный алгоритм обследования пациенток с хронической тазовой болью на сегодняшний день отсутствует. Да и его создание ввиду различных причин в настоящее время проблематично. Выше было показано, что причины тазовой боли многофакторны и довольно разнообразны. Тем не менее, существующее положение вещей диктует необходимость действовать последовательно и поэтапно, использовать различные лабораторно-клинические методы, инструментальные и аппаратные методы исследования с целью достижения результата - выяснения причины тазовой боли.
На первом и втором этапе обследования собираются анамнестические данные, на втором проводится общеклиническое и специальное гинекологическое исследование, осуществляется определение порога индивидуальной болевой чувствительности, применяются консультации смежных специалистов - урологов, неврологов, терапевтов, хирургов.
На третьем этапе пациентки проходят более углубленное клинико-лабораторное обследование - клинический анализ мочи, клинический анализ крови, вирусологическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала (на хламидии, уреаплазмы, вирус герпеса и другие), выполняются ультрасонографические исследования: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза, допплерометрическое исследование почечных и тазовых сосудов, комплекс рентгенологических исследований: рентгенография костей таза и позвоночника, экскреторная урография и метросальпингография, ирригоскопия. Эндоскопические исследования третьего этапа обследования при хронической тазовой боли включают в себя диагностическую лапароскопию, гистероскопию, цистоскопию и колоноскопию. После проведения инвазивных диагностических мероприятий, когда получен материал для гистологического исследования, проводят исследование биопсий или цитологическое исследование аспиратов, полученных из брюшной полости.
Необходимо подчеркнуть, что непременными составляющими комплексного обследования являются:

обследование с целью выявления в организме герпетической, микоплазменной и хламидийной инфекции (данные возбудители вызывают поражения нервных проводников и узлов таза)
УЗИ-скрининг органов малого таза с допплерометрическим исследованием почечных и тазовых сосудов
рентгенологическое исследование костей таза, позвоночного столба, ирригоскопия
эндоскопические методы исследования, а именно: колоноскопия, цистоскопия, сигмоскопия, проктоскопия
диагностическая лапароскопия

Следует сказать, что выполнение диагностической лапароскопии, по мнению различных авторов, следует считать обоснованной и необходимой диагностической манипуляцией. Данное обстоятельство объясняется тем, что указанная процедура необходима для выявления эндометриоза, всевозможных спаечных процессов в малом тазу, хронических воспалительных и объемных воспалительных образований малого таза (серозоцеле, гидросальпинкс, пиосальпинкс и другие), варикоза стенок таза и тазовых органов, синдрома Алена-Мастерса. Все выше перечисленное лидирует среди причин, обусловливающих появление хронической тазовой боли.
Роль психического фактора в синдроме тазовых болей
Тем не менее, невзирая на тщательное комплексное обследование, в 1,5-3% случаев причина хронической тазовой боли остается нераскрытой. Что надлежит делать в данной ситуации? Предпочтительнее всего рассмотреть вопрос о связи боли с различными заболеваниями нервно-психического характера. Речь идет об эпилепсии, иногда и о более серьезных нарушениях, а также о депрессивных расстройствах или невротических состояниях.
Все же стоит отметить, что в настоящее время психогенный фактор в условиях существующих реалий проявляется значительно чаще, чем предполагают большинство и врачей, и их пациентов или пациенток. Об этом довольно красноречиво свидетельствует увеличение частоты депрессивных и аффективных (эмоциональных) расстройств, встречающихся в практической деятельности врачей самого разного профиля.

Лечение хронической тазовой боли

Сутью методов лечения хронической тазовой боли является проведение мероприятий, направленных на снижение до минимума деятельности нейронов болевого пути. Для достижения цели могут быть применены:

метод лекарственного или хирургического устранения источника болевых импульсов
прерывание распространения болевой импульсации по путям болевой чувствительности
повышение продуктивности антиболевой системы
изменение порога восприятия болевой чувствительности

Необходимо подчеркнуть, что лечение таких пациенток - задача чрезвычайно сложная.
С целью устранения причины болевых ощущений применяют:

противовирусное и антибактериальное, противохламидийное или другое лечение, направленное на элиминацию определенного возбудителя
спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (например, из группы индометацина)

Комплекс мер для коррекции биохимических и нейротрофических процессов предусматривает следующие мероприятия:

заместительную гормональную терапию (с целью коррекции работы яичников и системы гипоталамус - гипофиз применяются препаратыпрогестагенового ряда - дюфастон, утрожестан;а также эстроген-гестагенные препараты - логест, новинет). Применение гормональных препаратов решается индивидуально с учетом показаний и противопоказаний, возраста, веса, сопутствующих заболеваний и выявленной основной причины, тазовых болей
ферментную и антиоксидантную терапию (вобэнзим - комплексный ферментный препарат, улучшающий питание тканей и обмен веществ. Антиоксидантные препараты - инстенон, кокарбоксилаза, кальция глюконат. Данные антиоксидантные препараты улучшают тканевой и клеточный обмен веществ, тканевое дыхание на различных уровнях - головной мозг и другие структуры организма). Длительность курса лечения, дозировки и комбинации препаратов назначаются с учетом всех особенностей каждого конкретного человека
витаминотерапию (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, комплексные поливитаминные препараты - ундевит, декавит, гендевит. Витаминные препараты применяются для нормализации биохимических ферментативных реакций в тканях)
физиолечение (используются чрезкожная электростимуляция нерва, диадинамические, флюктуирующие и синус-моделированные токи при хронических тазовых болях воспалительного происхождения. Назначение проводят с учетом индивидуальной переносимости)
гормонотерапию при выявлении эндометриоза
использование лекарственных средств, улучшающих тканевую микроциркуляцию (к таким препаратам относят - трентал, курантил, пентоксифиллин, ороцетам и т.д.)

Снижению интенсивности потока болевой патологической импульсации и коррекции баланса нервных процессов в центральной нервной системе способствуют:

иглорефлексотерапия (методы акупунктуры, точечный массаж, су-джок, шиацу)
проведение местных анестезирующих блокад (алкоголизация нерва, блокада нерва - внутритазовые блокады)
применение седативных препаратов (применяют настойку валерианы, седасен, персен, ново-пассит, корвалол, а также противотревожные препараты - диазепам)
психотерапевтические методы воздействия (В первую очередь рационально использование различных техник расслабления - гипноз, аутогенная тренировка. Также проводят поведенческую психотерапию, суть которой заключается в обучении человека определенному набору психологических способов, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения)
применение обезболивающих препаратов (ненаркотические обезболивающие препараты - нурофен, ибуклин, ибупрофен, аспирин, наклофен, ортофен, нимесулид, индометацин. Также возможно использование комбинированных лекарственных средств - седальгина, баралгина, пенталгина)
хирургическое уменьшение болевой чувствительности (методы лазерной нейрохирургии, разделение имеющихся спаек, оперативное лечение опущения половых органов)

Конкретные дозировки, длительность применения, комбинации препаратов определяются лечащим врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

В терапии синдрома тазовой боли важно придерживаться следующих принципов:

помнить старое правило: «лечить больного, а не только болезнь», дать возможность осознать пациентке, что является причинным фактором боли
рационально использовать медикаментозное методы воздействия, учитывая то, что лечение будет продолжаться длительное время. Необходимо подобрать минимальную эффективную дозу с минимальным побочным действием
максимально задействовать силы реабилитационной медицины
для сохранения и поддержания качества жизни проводить личностную коррекцию

В заключении следует подчеркнуть, что данная статья носит информационный характер и призвана служить улучшению ориентации в сложной проблеме болевых ощущений. Также не может являться пособием по самодиагностике и самолечению.