Ввп и перинатальная психология pdf. Перинатальная психология - Добряков И.В. Методологические принципы и концепции в перинатальной психологии
Добряков Игорь Валерьевич, Санкт-Петербург
Кандидат медицинских наук, доцент. Психиатр высшей категории.
Старший научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева. Доцент кафедры социальной адаптации и психологической коррекции личности факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета. Заведующий кафедрой перинатальной психологии , научный консультант, руководитель программы дополнительного профессионального образования «Клиническая перинатальная психология, психопатология, психотерапия» Института «Иматон».
Эксперт в области психиатрии и психотерапии International Federation of Independent Experts, официальный супервизор Российской Психотерапевтической Ассоциации, консультант United Nations Children"s Fund (ЮНИСЕФ) по работе в кризисных ситуациях.
Член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества. Научный руководитель секции «Перинатальная психология, психопатология и психотерапия» СПбПО. Учёный секретарь Российской ассоциации перинатальной психологии и медицины. Член Российского психологического общества, International Academy of Ecology, Man, and Science.
Один из основателей и член редколлегии журнала «Перинатальная психология и психология родительства».
Имеет сертификаты клинического (медицинского) психолога, врача-психиатра, врача-психотерапевта, врача-сексолога.
Преподавал на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Научные и практические интересы:
- психопатология детского возраста
- стрессовые расстройства (психопатология, консультирование)
- детская и семейная психотерапия
- перинатальная психология и психотерапия.
Читает курсы:
- «Нервно-психические расстройства»
- «Расстройства личности»
- «Консультирование при травматических стрессовых расстройствах»
- «Психология семьи и семейная психотерапия»
Автор модели игровой групповой психотерапии (в совт с А.В. Дикаревым) и модели реабилитации (в соавт. с И.М. Никольской). Создатель психодиагностических методик для беременных женщин и семей, ожидающих ребенка.
Направления практической деятельности:
- индивидуальное консультирование,
- семейное консультирование, консультирование взрослых,
- детское консультирование,
- психокоррекция взрослых,
- психокоррекция детей,
- психотерапия взрослых,
- психотерапия детей.
Основные публикации: более 160-ти научных и учебно-методических печатных трудов, среди которых:
- Детская психиатрия: учебник под ред. Э.Г. Эйдемиллера, СПб., 2005, (8 глав);
- Семейный диагноз и семейная психотерапия (соавт И.М. Никольская, Э.Г. Эйдемиллер), СПб, 2006;
- Психология здоровья: учебник под ред. Г.С. Никифорова, СПб., 2006 (глава);
- Ka Radit Laimigu Bernu, Riga, 2007, (монография);
- Перинатальная психология, СПб, 2010 (монография)
- Краткосрочная кризисная психотерапия детей с посттравматическими расстройствами в рамках модели реабилитации «Добрякова-Никольской» (соавтор И.М. Никольская) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2009. – Т. 109, №12. С. 29-33/
а также научно-популярные издания:
- Как родить здорового ребёнка,
- Психология здоровья.
Игорь Валериевич Добряков
Перинатальная психология
Предисловие
Одним из решений демографических проблем современной России является создание стратегии охраны и укрепления репродуктивного здоровья населения. В 2008 г., в Екатеринбурге, на Всероссийской психиатрической конференции «Психическое здоровье и общественная безопасность» в своем пленарном докладе академик РАМН Т. Б. Дмитриева подчеркивала, что в охране психического здоровья детей необходимо разрабатывать и применять новые подходы. С этим связана насущная потребность в современном осмыслении теоретических основ перинатологии, причем не только ее медицинских вопросов, но и такого важного раздела, как перинатальная психология.
Уверен, что среди современных изданий, посвященных этой важной теме, книга Игоря Валериевича Добрякова, являющаяся итогом его более чем десятилетней работы, займет особое место. Ее отличают фундаментальное рассмотрение возникновения и развития перинатальной психологии, детальное рассмотрение проблем, возникающих на всех этапах репродуктивного процесса: зачатия, беременности, родов, раннего постнатального периода. Издание содержит большое количество хорошо структурированного материала, почерпнутого из научных работ (их в списке более 250), а также результаты собственных оригинальных исследований.
И. В. Добряков, имея как медицинское, так и психологическое образование, логично использует в качестве теоретического обоснования перинатальной психологии учение о доминанте российского физиолога А. А. Ухтомского, психоаналитические откровения, взгляды на личность как на систему отношений В. Н. Мясищева, рассмотрение семьи как системы и в качестве первичной социальной группы. Автору удалось показать, что эти столь различные теории не противоречивы, а дополняют друг друга, позволяют глубоко и разносторонне исследовать интересующие проблемы. Их сочетание обеспечивает биопсихосоциальный подход, необходимый при исследованиях на стыке медицины и психологии, способствует взаимопониманию различных специалистов, единению их в решении общих вопросов сохранения здоровья матери и ребенка, созданию того, что автор называет перинатальным комплаенсом.
Необходимость сотрудничества разных специалистов, связанных общей деятельностью, направленной на решение перинатальных проблем, – одна из основных идей автора. Он убедительно показывает, что единство взглядов медицинских работников и психологов позволяет успешно решать практические задачи, а редукционистские подходы снижают эффективность оказываемой помощи, могут привести к ятрогениям и психологогениям. Таким образом, теория внедряется в практику.
Оригинальная периодизация стадий формирования супружеских отношений, предлагаемая И. В. Добряковым, позволяет выделить благоприятные и неблагоприятные периоды для зачатия ребенка. Разработанная автором типология психологического компонента гестационной доминанты имеет большое практическое значение. Выявление особенностей психологического компонента гестационной доминанты с помощью теста отношений беременной позволяет ориентировать практических врачей и психологов на то, с какими проблемами женщины им нужно работать.
Практическим вопросам организации перинатальной помощи посвящена целая глава. Это безусловно поможет становлению перинатальной психологической и психотерапевтической помощи в нашей стране, сделает ее более доступной населению. Важно, что в приложении приведены профильные приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которыми могут и должны руководствоваться в своей работе специалисты, занимающиеся вопросами перинатальной психологии.
Впервые в отечественных изданиях подобного рода в книге И. В. Добрякова поднимается проблема оказания помощи при перинатальных утратах. Этому посвящена специальная глава, написанная совместно с психологом Е. М. Костериной, работающей в родильном доме г. Кургана. К сожалению, в нашей стране семья, в которой произошло несчастье – смерть ребенка в перинатальном периоде, – практически не получает никакой психологической поддержки и психотерапевтической помощи. В монографии это проблема четко обозначена, дан ряд рекомендаций, намечены пути ее решения.
При чтении книги И. В. Добрякова заинтересованный читатель найдет ответы на многие вопросы, однако много вопросов и появится. Книга заставляет задумываться, побуждает к действиям. Полагаю, что, прочитав ее, большинство коллег с нетерпением будут ожидать окончания автором обещанного «естественного продолжения» этого труда – «Перинатальной психотерапии».
Наконец, очень символично, что автор, крупный ученый, уникальный специалист в этом направлении, врач, носящий такую удивительно добрую фамилию, и в своей научно-практической деятельности спешит делать добро матери, добро ребенку, добро супругам. И нет ничего более важного и доброго, чем помощь нуждающейся семье, а также умение легко и доступно передать свой опыт, раскрыть тайны своего мастерства и профессионализма.
Главный детский специалист психиатр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Макушкин
Введение
На рубеже XX–XXI вв. в России начался и до сих пор продолжается кризис, характеризующийся тем, что прежние нормы перестали действовать, а современные еще не установились, старые ценности девальвировались, а новые находятся в процессе формирования. Э. Дюркгейм (E. Durkgeim) подобное критическое состояние общества назвал аномией (греч. a – отрицание, nomos – закон). В современном российском обществе аномия выражается в дезорганизации и дисфункциональности основных социальных институтов, патологии социальных связей и взаимодействий (Кривошеев В. В., 2004; Черняк Е. М., 1999). В частности, результатом аномии в России является ухудшение здоровья всех членов семьи, более поздний возраст при вступлении в брак и рождении первого ребенка, рост количества разводов, распространение моделей семейно-брачных отношений, альтернативных традиционным (конкубинат, свободные отношения, гомосексуальные семьи и т. п.) (Безрукова О. Н., 2007). Преобладающие типы демографического поведения характеризуются установкой на рождение лишь одного ребенка или на сознательную бездетность. Это приводит к серьезным демографическим проблемам. Если в 19811985 гг. рождаемость в РСФСР была 2,4–2,5 миллиона человек в год (рекордной за всю послереволюционную историю страны), то за последние 15 лет естественная убыль населения России составила более 11 миллионов человек при населении постоянных жителей 142 миллиона человек. Если не принимать меры, то к концу нынешнего столетия из-за низкой рождаемости население страны может сократиться вдвое (Рыбаковский Л. Л., 2007). Объясняют такую тенденцию в основном социальными причинами, в частности ухудшением материального благосостояния семей, недостатком внимания государства к их проблемам.
Последние годы, несмотря на разразившийся экономический кризис, правительство предпринимает попытки изменить ситуацию: улучшить материальное благосостояние населения, совершенствовать материальную стимуляцию увеличения рождаемости. Так, в 2007 г. были увеличены максимальные выплаты по декретному отпуску с 16 000 до 23 400 руб. в месяц, принято постановление о вознаграждении в 250 000 руб. за рождение второго или последующего ребенка (но только один раз в жизни!).
Однако даже более эффективные социальные меры вряд ли способны изменить ситуацию к лучшему. Ведь общеизвестно, что хорошая зарплата, налаженный быт семьи далеко не всегда приводят к желанию иметь много детей. Сводить стимулирование рождаемости только к материальным благам неправильно. Подтверждением этого может служить ситуация в странах Западной Европы: хорошо обеспеченные люди, не испытывающие никаких материальных проблем, как правило, не хотят иметь больше двух детей. В то же время в странах с низким благосостоянием населения рождаемость, количество детей в семьях, как правило, значительно превышают эти показатели в более развитых странах. По данным ведущего сотрудника Санкт-Петербургского социологического института РАН А. В. Баранова, в Санкт-Петербурге наибольшее количество новорожденных (66 %) появилось у четвертой части населения города, имеющей доходы ниже официальной черты бедности, что подтверждает высказывание: дети – это богатство бедных. У четверти наиболее обеспеченных жителей города появилось лишь 8 % новорожденных (Баранов А. В., 2008).
Для улучшения демографических показателей необходимо сочетание как социальных мер, направленных на преодоление низкого материального уровня жизни, так и медико-психологических мероприятий, позволяющих улучшить состояние репродуктивного здоровья населения, сделать доступной помощь, направленную на решение проблем, препятствующих деторождению.
Книга посвящена новому разделу психологической науки – перинатальной психологии. Автор касается вопросов истории ее формирования за рубежом и в России, приводит и анализирует различные подходы, показывая предпочтительность биопсихосоциального.
В пособии освещены психологические особенности всего репродуктивного процесса: зачатия, беременности, родов, ранних этапов постнатального онтогенеза. Особое внимание уделено организации перинатальной психологической помощи женщинам и членам их семей, в том числе и при перинатальных утратах.
Издание адресовано клиническим психологам, психотерапевтам, психиатрам, акушерам-гинекологам, неонатологам, представителям смежных специальностей, а также студентам вузовских факультетов психологического и медицинского профилей.
2-е издание
На нашем сайте вы можете скачать книгу "Перинатальная психология" Игорь Валерьевич Добряков бесплатно и без регистрации в формате fb2, rtf, epub, pdf, txt, читать книгу онлайн или купить книгу в интернет-магазине.
Санкт-Петербургская академия последипломного образования
Перинатальная психотерапия (ПП) - новое направление психотерапии, складывающееся под влиянием бурного развития перинатальной психологии. Основываясь на понимании психотерапии как "системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного" (Карвасарский Б.Д., 1985), П.П. можно определить как систему лечебного психического (психологического) воздействия на психику женщины и ребёнка в антенатальном (герминальном, эмбриональном, фетальном), интранатальном и постнатальном периодах, а через психику на организмы женщины и ребёнка (Добряков И.В., 2000, 2001). Из данного определения очевидна разница взглядов на длительность перинатального периода в П.П., в перинатальной психологии с одной стороны и в акушерстве, неонатологии с другой. Акушеры и неонатологи традиционно определяют продолжительность перинатального периода с 28-й недели внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения (ЭСМТ, 1983; Шабалов Н.П., 1995 и др.). С точки зрения перинатальных психотерапевтов и психологов перинатальный период включает в себя весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения. Таким образом, это представление более соответствует этимологическому значению понятия (греч.: peri- - вокруг; лат.: natus - рождение), расширяет психотерапевтическую временную перспективу, "рассматривает рождение ребёнка не как отдельное событие, представленное точкой на оси времени, а как длительный процесс" (Craig G.J., 2000). Формирование П.П. в качестве отдельного направления во многом вызвано необходимостью приостановки тенденции роста количества новорожденных с нервно-психическими расстройствами. Причин этого явления много: и успехи медицины, приводящие к уменьшению смертности детей с патологией в прошлые годы несовместимой с жизнью, и неудовлетворительная психопрофилактическая работа с беременными, и ошибки родовспоможения, и ухудшение экологии, и рост наркомании.
К особенностям П.П. на современном этапе её развития следует отнести: - диадический характер объекта психотерапевтического воздействия (системы "беременная-плод" или "мать-дитя");
- семейный характер проблем, которые она предназначена решать;
- низкий уровень осведомлённости пациентов, нуждающихся в П.П., о возможности её получения;
- необходимость активного выявления нуждающихся в П.П. и формирования у них мотивации на лечение;
- ятрогенный и психологогенный характер ряда нарушений, являющихся показанием к применению П.П.;
- последовательную смену задач П.П., связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции;
- необходимость тесного сотрудничества перинатального психотерапевта с другими специалистами (акушерами-гинекологами, неонатологами, психологами);
- предпочтение краткосрочных психотерапевтических методик;
- дефицит специфического психологического инструментария и методических разработок в области П.П.;
- недостаточное количество грамотных специалистов, способных осуществлять П.П.;
- профилактическую направленность П.П.
Предпосылками развития П.П. как системы лечебных мероприятий было использование отдельных психотерапевтических методик в работе с беременными женщинами. В Советском Союзе зачатие, беременность, роды рассматривались в свете господствующих идей нервизма как связанная с инстинктивной деятельностью совокупность следующих друг за другом безусловных и условных рефлексов. В 1949 году И.З. Вельвовским с сотрудниками был разработан и внедрён "психопрофилактический метод обезболивания родов". Этот метод широко применялся в женских консультациях и родильных домах в Советском Союзе, а также за его пределами. Помимо психопрофилактических, психогигиенических, социально-просветительных, а также акушерско-гинекологических мероприятий этот метод предусматривал и использование психотерапевтических методик (Вельвовский И.З., 1963). Несмотря на недостатки, этот метод, безусловно, сыграл в своё время прогрессивную роль. К сожалению, авторы этого метода почти совсем не уделяли внимания ребёнку и его отношениям с матерью. Материнско-детские отношения изучались в советской детской психологии Л.С. Выготским и его учениками, но вне перинатологии. В культурно-историческом подходе Л.С. Выготского исследовалась роль взрослого (особенно матери) в развитии ребёнка как представителя человеческого рода, как субъекта познавательной активности. Основная работа Л.С. Выготского, посвящённая младенческому возрасту, опубликована впервые после его смерти в 1984 году. В ней он рассматривал пренатальный период, как выходящий за рамки психологического исследования, считая момент рождения нижней границей детской психологии.
В западных странах, помимо того, что перинатология стала развиваться раньше более интенсивными, чем в Советском Союзе темпами, соотношение биологических и социально-психологических исследований было более сбалансировано (Schusser J., 1988). Особую роль в развитии перинатальной психологии и психотерапии сыграли исследования психоаналитиков.
S. Freud в ряде своих работ большое значение придавал внутриутробному периоду и переживаниям при рождении в возникновении на последующих этапах онтогенеза тревоги, невротических симптомов. Развитие этой темы связано, прежде всего, в русле психоанализа с именами учеников S. Ferenci и O. Rank. В 1923 году они выпустили совместную книгу ("Вопросы усовершенствования психоанализа"), в которой утверждали, что при анализе следует больше внимания уделять не "умственным реконструкциям", а "эмоциональному опыту". Позднее в работе "Таласса" (1924) S. Ferenci объяснял многие проблемы взрослых людей инстинктивным стремлением к возвращению в лоно матери. Оказавшись вне его, человек приспосабливается к окружающей среде, переделывая её ("аллопластический" способ) в отличие от животных, которые приспосабливают своё тело к окружающим условиям ("аутопластический способ"). O. Rank ("Травма рождения") (1924) полагал, что рождение ребёнка является психической травмой, создающей у него высокий уровень тревоги, имеющей тенденцию вновь возникать у взрослого человека в критических ситуациях, проявляться в невротических симптомах. С его точки зрения, человек на бессознательном уровне стремиться к возвращению в утробу матери, в которой испытывал блаженство. При постепенном отделении от матери (важным моментом которого является кормление грудью) обеспечивается благополучное прохождение стадии "первичного вытеснения" и избавление от исходной тревоги. При нарушении этого возникают бессознательные амбивалентные тенденции стремления возвращения в утробу матери и одновременно ужаса перед ней, что приводит к развитию патологических состояний. При этом основная жизненная проблема человека сводится к преодолению страха отделения от матери (или от того, кто её заменяет), и психотерапия должна помогать людям, не справляющихся с этим. S. Freud не принял его идеи и подверг их резкой критике. Он был не согласен с тем, что акт рождения является основным источником невроза из-за продолжения непреодолённой, существующей как "правытеснение", "прасификации" на мать. Первая реакция S. Freud на выход этой книги была положительной. Идеи O. Rank он назвал "самым серьёзным прогрессом с момента открытия психоанализа". Позднее, продолжая считать эти идеи "смелыми и остроумными", S. Freud в то же время отмечал, что внутриутробная жизнь, тесно связанная с ранним детством, обусловливает его проблемы "значительно сильнее впечатляющей цезуры акта рождения, в которую нам предлагается поверить". Он с негодованием отвергал попытку "аналитическим исцелением от этой травмы излечить весь невроз целиком", заменить "частичкой анализа" всю аналитическую работу. Он упрекал O. Rank в игнорировании роли отца. Зная об отношении крайней неприязни O. Rank к собственному отцу-алкоголику, S. Freud видел в этом игнорировании отражение собственных проблем автора теории родового травматизма (1926). В своих последних работах O. Rank также уделял внимание не только травме рождения, но и тому, насколько успешно ребёнок приобретает собственную индивидуальность, освобождаясь от родительского влияния на разных этапах онтогенеза (1929).
Основоположники детского психоанализа А. Freud (1929) и М. Klein (1932), придавали большое значение отношениям матери и младенца, считая их важнейшими среди факторов, влияющих на формирование психики и особенностей личности.
А. Freud при проведении психоанализа ребёнка привлекала к сотрудничеству его родителей, изучала особенности привязанности ребёнка к матери. М. Klein не делала этого. Её интерес к младенцам объясня
лся уверенностью в том, что лишь исследуя их психическую деятельность, можно понять болезни, возникающие в старшем возрасте. При этом особую роль она придавала переживаниям зависти, агрессии или благодарности, испытываемыми младенцами по отношению к материнской груди. Материнская грудь, с её точки зрения, является первым объектом окружающей среды, который выделяет младенец, и в зависимости от того удовлетворяет ли этот объект его потребности, ребёнок даёт ему соответствующую оценку ("добрая грудь", "злая грудь"). М. Klein удалось показать, что негативные эмоции ослабевают, если мать способна интроецировать чувства ребёнка и при этом оставаться в уравновешенном состоянии (1928). Интеграция личности, по мнению М. Klein, может состояться лишь тогда, когда пациент начнёт строить свои отношения с окружающим миром, обретя вновь чувство безопасности, которое испытывал в утробе матери (in utero).
В 1931 году А. Аdler писал, что основные факторы, формирующие психику человека, воздействуют на него в младенчестве, что в этом возрасте уже можно различить "черты характера взрослого человека".
П.П. в современном понимании возникла, пожалуй, лишь с появлением работ D.W. Winnicott (1957). Будучи одновременно педиатром и психоаналитиком, он считал, что психическое здоровье младенца зависит от качества заботы о нём матери. Вслед за ним, многие исследователи (Mahler M.S., 1975; Stern D.N., 1977; Lebovisi S., 1983 и др.) стали рассматривать мать и младенца в рамках единой диады, являющейся подсистемой семейной системы.
Многие выдающиеся семейные психотерапевты писали о том, что семья, ожидающая рождения ребёнка, стоит на пороге серьёзных изменений, а значит, семейная система становится уязвимой, нестабильно её функционирование. Нередко такая семья становится источником психической травмы для её членов. Появление ребёнка меняет состав семейных подсистем, перестраивает отношения членов семьи, что некоторыми из них переживается весьма болезненно. C.A. Whitaker отмечал, что все трудности семейной жизни "отступают на второй план, когда на сцену выходят переживания беременности, родов, кормления младенцев до одного года" (1989). S. Minuchin предупреждал, что появление ребёнка означает появление в семье новой диссипативной структуры, что влечёт за собой сложную реорганизацию супружеского холона и нередко ставит под угрозу существование всей системы семьи (1981). О "неизбежном семейном кризисе", связанном с рождением ребёнка, писала D. Pines (1993).
Таким образом, основными особенностями П.П., позволяющими выделить её в особое направление являются обращение к семье, работа с системами "беременная-плод", а затем "мать-дитя", с возникающими при их неблагоприятном развитии нервно-психическими расстройствами.
Можно выделить следующие разделы П.П.:
1. Психотерапия на этапе планирования зачатия ребёнка;
2. Психотерапия на этапе беременности;
3. Психотерапия семьи, имеющей новорождённого ребёнка.
В качестве дополнительных разделов П.П. можно выделить: психотерапию пациентов (детей разного возраста, подростков, взрослых), у которых нервно-психические расстройства связаны с проблемами перинатального периода, психотерапию семей, имеющих проблемы зачатия, психотерапию нервно-психических расстройств, возникающих в связи с утратой плода или младенца (Troitskaya-Smith A., 2001). Последняя совершенно не разработана в нашей стране.
Психотерапия на этапе планирования зачатия ребёнка. Ещё до зачатия, только при планировании деторождения семья часто нуждается в консультации психотерапевта. Желание иметь ребёнка может возникать в связи с различными мотивами. Они могут быть конструктивными, укрепляющими семью, способствующими созданию благоприятных условий для вынашивания беременности, родоразрешения, ухода за новорожденным, могут быть деструктивными и препятствовать этому. О влиянии психо-социальных факторов на зачатие, на становление психических функций и развитие личности будущего ребенка писал основатель теории трансакционного анализа E. Bern (1972). Он считал, что "ситуация зачатия человека может сильно влиять на его судьбу". Непосредственную ситуацию зачатия он предлагал называть "зачаточной установкой" и призывал независимо от того, была ли ситуация результатом случайности, страсти, любви, насилия, обмана, хитрости или равнодушия, анализировать любой из этих вариантов. Каковы были обстоятельства? Как подготавливалось это событие, планировалось ли оно, а если планировалось, то как: хладнокровно и педантично, темпераментно, с разговорами и обсуждениями или при молчаливом страстном согласии? В жизненном сценарии будущего ребенка, утверждал E. Bern, могут отразиться все эти качества, так как отношение родителей к интимной жизни отражается на их отношении к ребенку. На основании своих исследований E. Bern выделял "родовые сценарии". Наиболее часто встречающимися он считал сценарии "происхождение" и "искалеченная мать". В основе первого лежат сомнения ребенка в том, что его родители настоящие, в основе второго - знание ребенка о том, как тяжелы были роды для матери. Большое значение E. Bern придавал очередности рождения, именам и фамилиям.
Разделяя эти его взгляды трудно согласиться с утверждением, что влияние течения родов, родовых травм на жизненный сценарий человека является "чистой спекуляцией". Удивляет также, что E. Bern не уделял должного внимания влиянию особенностей течения беременности, состояния беременной женщины на формирование жизненного сценария будущего ребенка. Во многом этот сценарий зависит от стадии жизненного цикла семьи, на которой появляется на свет ребёнок. Часто зачатие является результатом бессознательного желания мужа и жены разрешить семейные проблемы, надежды на то, что рождение малыша улучшит их отношения. Попытка подобной семейной "аутопсихотерапии", как правило, безуспешна, и надеждам не суждено сбыться.
Зачатие ребёнка в критической ситуации, а, зачастую, попытка разрешить её с помощью беременности и родов, отрицательно влияет на успешность установления раннего диалога в системе "мать-дитя", способствует формированию отклонений семейного воспитания.
С точки зрения перинатальной семейной психотерапии целесообразно выделять стадии жизненного цикла семьи, исходя из отношений между супругами, того, каким образом они пытаются разрешить возникающие конфликты. Руководствуясь этим, можно выделить 6 стадий развития супружеского холона:
1. Стадия добрачных отношений;
2. Стадия конфронтации;
3. Стадия компромиссов;
4. Стадия зрелого супружеского холона;
5. Стадия кризиса середины жизни (экспериментирования с независимостью);
6. Стадия "ренессанса" супружеских отношений.
Закономерность чередования стадий прослеживается в большинстве семей, однако, сроки смены одной стадии другой весьма вариабельны. Это связано как с личностными особенностями членов семьи, так и с влиянием факторов внешней среды.
На 3, 4 и 6 стадиях развития семьи, как правило, создаются условия, благоприятные для зачатия ребёнка, течения беременности, родов, для формирования раннего диалога родителей с малышом, его гармоничного воспитания. На 1, 2, 5 стадиях развития семьи чаще возникают отклонения в формировании гестационной доминанты, раннего диалога в системе "мать-дитя", типа семейного воспитания. Семьи, находящиеся на этих стадиях развития, составляют группу риска по развитию у их членов психосоматических и нервно-психических расстройств. Они нуждаются в особом внимании семейных врачей, часто нуждаются в консультациях и в лечении у перинатальных и семейных психотерапевтов.
Психотерапия на этапе беременности. П.П. беременной женщины играет особую роль, так как медикаментозная терапия может неблагоприятно сказаться на развитии плода. В литературе можно встретить описания применения отдельных психотерапевтических методик с целью устранения нервно-психических отклонений, возникающих у беременных женщин. При этом их авторы работали исключительно с женщиной, а не с системой мать-плод. Наиболее популярна была гипносуггестивная психотерапия (Николаев А.П., 1927; Здравомыслов В.И., 1938; Powels W.E., 1948; Gueguen J., 1962; Платонов К.И., 1962; Слободяник А.П., 1963; Варшавский К.М., 1973; Буль П.И., 1974; Chertok L., 1958, 1992; Свядощ А.М., 1982 и др.). Среди показаний к ней авторы указывали рвоты беременных, диссомнии, фобические расстройства и т.п. Но наиболее часто этот метод применялся с целью аналгезии в родах.
В настоящее время П.П. большое внимание уделяется взаимоотношениям, складывающимся в семье, ожидающей ребёнка. Во многом они определяются особенностями психологического компонента гестационной доминанты женщины (Аршавский И.А., 1967; Каплун И.Б., 1995; Добряков И.В., 1996). Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД) представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, меняющих отношения беременной к себе и к окружающим, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребёнка (Добряков И.В., 2001). В результате изучения анамнестических сведений, клинико-психологических наблюдений за беременными женщинами и бесед с ними, было выделено 5 типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный (Добряков И.В., 1996).
Оптимальный тип ПКГД отмечается у женщин, ответственно, но без излишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях, как правило, супружеский холон зрелый, отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супругами. Женщина, удостоверившись, что беременна, продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встаёт на учёт в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается на курсах дородовой подготовки. Оптимальный тип способствует формированию гармонического типа семейного воспитания ребёнка.
Гипогестогнозический (греч.: hypo - приставка, означающая слабую выраженность; лат.: gestatio - беременность; греч.: gnosis - знание) тип ПКГД нередко встречается у женщин, не закончивших учёбу, увлечённых работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, которым скоро исполнится или уже исполнилось 30 лет. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в походы. Беременность у них часто незапланированная и застаёт врасплох. Женщины второй подгруппы, как правило, уже имеют профессию, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрастом риск возникновения осложнений повышается. С другой стороны эти женщины не склонны менять жизненный стереотип, у них не хватает времени встать на учёт, посещать врачей, выполнять их назначения. Женщины с гипогестогнозическим типом ПКГД нередко скептически относятся к курсам дородовой подготовки, манкируют занятиями. После родов среди этой группы женщин часто отмечается гипогалактия. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням), так как сами матери очень заняты. При гипогестогнозическом типе ПКГД чаще всего встречаются такие типы семейного воспитания, как гипопротекция, эмоциональное отвержение, неразвитость родительских чувств.
Эйфорический (греч.: eu - хорошо; phero - переносить) тип ПКГД отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также у длительно лечившихся от бесплодия. Нередко беременность становится средством манипулирования, способом изменения отношений с мужем, достижения меркантильных целей. При этом декларируется чрезмерная любовь к будущему ребёнку, возникающие недомогания агравируются, трудности преувеличиваются. Женщины претенциозны, требуют от окружающих повышенного внимания, выполнения любых прихотей. Врачи, курсы дородовой подготовки посещаются, но далеко не ко всем советам пациентки прислушиваются и не все рекомендации выполняют или делают это формально. Эйфорическому типу ПКГД соответствует расширение сферы родительских чувств к ребёнку, потворствующая гиперпротекция, предпочтение детских качеств. Нередко отмечается вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания.
Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уровнем тревоги у беременных, что влияет на её соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправданной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т.п.). В некоторых случаях беременная женщина либо переоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоянно испытывает. Нередко тревога сопровождается ипохондричностью. Повышенную тревожность нетрудно выявить как врачу женской консультации, так и ведущим курсы дородовой подготовки, однако, к сожалению, беременные женщины с этим типом ПКГД далеко не всегда получают адекватную оценку и помощь. Нередко именно неправильные действия медицинских работников способствуют повышению тревоги у женщин, что приводит к ятрогениям. Большинство из них нуждаются в помощи психотерапевта. При этом типе ПКГД чаще всего в семейном воспитании формируется доминирующая гиперпротекция, нередко отмечается повышенная моральная ответственность. Выражена воспитательная неуверенность матери. Нередко и вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания, обусловливающее противоречивый тип воспитания.
Депрессивный тип ПКГД проявляется, прежде всего, резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребёнке, может начать утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность выносить и родить здоровое дитя, боится умереть в родах. Часто возникают дисморфоманические идеи. Женщины считают, что беременность "изуродовала их", боятся быть покинутыми мужем, часто плачут. В некоторых семьях подобное поведение будущей матери может действительно ухудшить её отношения с родственниками, объясняющих всё капризами, не понимающими, что женщина нездорова. Это ещё больше усугубляет состояние. В тяжёлых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые ипохондрические идеи, идеи самоуничижения, обнаруживаются суицидальные тенденции. Гинекологу, акушеру, психологу, всем, кто общается с беременной, очень важно своевременно выявить подобную симптоматику и направить женщину на консультацию к психотерапевту или психиатру, который сможет определить невротический или психотический характер депрессии и провести соответствующий курс лечения. К сожалению, у беременных встречаются и ятрогенные депрессии. Отклонения в процессе семейного воспитания при этом типе ПКГД аналогичны нарушениям, развивающимся при тревожном типе, но более брутальны. Встречаются также эмоциональное отвержение, жестокое обращение. При этом мать испытывает чувство вины, усугубляющей её состояние.
Определение типа ПКГД может помочь разобраться в том, как складывались отношения в семье в связи с беременностью, рождением ребёнка, прогнозировать каким образом будет формироваться тип привязанности по М. Ainsworth (1969), стиль семейного воспитания.
Одной из важнейших задач психотерапевта, работающего с семьёй, ожидающей ребёнка, является формирование оптимального типа психологического компонента гестационной доминанты. Предпочтение при этом должно отдаваться краткосрочным П.П. методикам, например, краткосрочной позитивной (Добряков И.В., 1997; Чеботарёва И.С., 2001), телесно-ориентированной (Шевцов М.В., 2001), семейной (Добряков И.В., 2002) психотерапии.
Курс краткосрочной семейной П.П. состоит из 4 - 8 сеансов. Встречи с психотерапевтом рекомендуется проводить 2 - 3 раза в неделю. В сеансах семейной перинатальной психотерапии участвует беременная женщина и её муж. Существенным моментов в процессе работы с супругами является беседа с ними во время сеанса о будущем ребёнке, обучение их приёмам общения с плодом (вербального, гаптономического), установления с ним обратной связи. При этом в сеансе активную роль играют не только супруги, но и будущий ребёнок. Подобные сеансы помогают мобилизовать ресурсы супружеского холона, улучшают коммуникации супругов, готовят их к разрешению будущих проблем, способствуют эмоциональному принятию новорождённого.
Психотерапия семьи, имеющей новорождённого ребёнка. За несколько дней до родов в крови матери возрастает уровень адреналина и норадреналина, подготавливающих организмы будущей матери и ребенка к стрессовым воздействиям. Её психологическое состояние и готовность к родам, знания о том, что будет происходить с ней и что она должна делать, в большой мере влияют на успешность родоразрешения. После родов начинается процесс адаптации ребенка к новым условиям. После разъединения с матерью ребёнок проходит три стадии: протеста, отчаяния и отрешённости (Bowlby J., 1951). В родах ребенок получает острую психологическую травму. При неправильном отношении к нему в постнатальном периоде младенец может попасть в хроническую психотравмирующую ситуацию. В результате возможны нарушения процесса адаптации, отклонения и задержки психомоторного развития.
Практически уже закончились дискуссии по поводу того, как поступать с новорождённым сразу же после появления на свет. Доказано, что уровень его базальной тревоги будет снижаться, если он будет приложен к её груди и далее будет неразлучен с матерью.
После выписки из родильного дома необходимо чёткое распределение между членами семьи новых функциональных обязанностей, появившихся в связи с рождением ребёнка. Помощь семье, имеющей новорождённого, получила название в англоязычной литературе "раннее вмешательство" ("early intervention"). Чем гармоничнее отношения между отцом и матерью, тем лучше будет адаптироваться ребёнок к новым для него условиям, тем лучше он будет развиваться. Для детей имеющих родовую травму это особенно важно. Чем больше проблем у родителей, тем вероятнее, что их конфликты будут проецироваться на ребёнка и формировать у него нервно-психические, соматические расстройства. Наблюдения перинатального психотерапевта за общением младенца с родителями позволяет оценить их синхронность и очерёдность в процессе игры, адекватность вызываемых ею эмоций. Клиническая оценка результатов наблюдений, даваемая врачом, может обладать психотерапевтическим воздействием, так как помогает родителям и ребёнку лучше понимать друг друга, структурировать коммуникации, налаживает ранний диалог (Brazelton T.B., Cramer B.G., 1991).
S. Fraiberg была разработана модель долговременной П.П. В её основе лежала гипотеза, согласно которой на отношения родителей с младенцем влияют их неосознаваемые фантазии, связанные с прошлым опытом. Вначале в процессе еженедельных часовых наблюдений за общением младенца с родителями осуществлялась предварительной оценка происходящего. В дальнейшем анализировалось, что в этом общении является результатом трансформаций собственных ранних объектных отношений родителей (1976).
S. Lebovici была разработана модель кратковременной (менее 12 сессий) П.П. (1983, 1998). Он записывал свои беседы с родителями новорождённого в его присутствии на видеоплёнку, а потом вместе с ними и коллегами просматривал её. Обращалось внимание на то, как мать или отец держали ребёнка, смотрели на него, перекладывали, передавали его друг другу. При этом многое из прошлого пациентов становилось понятным. S. Lebovici подчёркивал, что важно не давать родителям смотреть фильм отсутствии врача. Им следует помогать, особенно потому, что порою они могут обнаружить очень тяжелые для себя вещи. Например, мать одной из его маленьких пациенток сказала, увидев себя: "В тот период я была не матерью, я была учительницей". То есть, она упрекала себя в том, что не была достаточно любящей мамой. S. Lebovici так комментирует это: "Мамой она станет уже на третьей, и последней, консультации, пусть виноватой, но мамой. Она осознает это превращение, вначале происходившее неосознанно, лишь на последней консультации. Очень важно, когда родители могут сказать это при ребенке и враче, после того, как он вместе с ними проанализирует видеофильм".
В отличие от психодинамических моделей П.П. S. Fraiberg и S. Lebovici методика "Тренировка взаимодействия", предложенная T.M. Field, основывается на бихевиористском подходе (1982). Основной целью психотерапевта при этом является изменение поведения матери путём предоставления ей достоверной информации о возможностях ребёнка, позитивного подкрепления её адекватных действий.
N. Stern-Bruschweiler и D. Stern создали системную модель П.П., включающую элементы как психодинамического, так и поведенческого подхода (1989).
Перинатальной психотерапией могут заниматься врачи и психологи, придерживающихся различных взглядов, представители динамического, когнитивно-поведенческого, экзистенциально-гуманистического направлений. Обязательным условием, которому они должны соответствовать, является прохождение специального обучения и достаточно высокая квалификация.
Игорь Валериевич Добряков - врач, психолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской психиатрии и психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Научный руководитель секции «Перинатальная психология, психопатология и психотерапия» общественной организации «Санкт-Петербургское психологическое общество». Ученый секретарь Российской ассоциации перинатапьной психологии и медицины. Один из основателей и редактор журнала «Перинатальная психология и психология родительства». Автор более 160 научных и учебно-методических печатных трудов, среди которых «Как родить здорового ребенка», «Семейный диагноз и семейная психотерапия» (в соавт.) (Речь, 2006), «Развитие личности ребенка от рождения до года», «Детская психиатрия», «Психология здоровья».
Оксана Владимировна Защиринская - кандидат психологических наук, доцент кафедры специальной психологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета. С 2000 года является Исполнительным директором общественной организации «Санкт-Петербургское психологическое общество» (петербургское отделение Российского психологического общества). Автор 85 научных публикаций и учебных пособий. Среди них хорошо известны «Азбука общения»» (в соавт.), «Психология детей с задержкой психического развития» (Речь, 2004), «Психология общения младших школьников: психодиагностика» (в соавт.). Постоянно оказывает психологическую помощь детям и их родителям.
Книги (3)
Здоровые роды - счастливый малыш
Книга написана врачами, всю жизнь посвятившими работе с детьми и родителями. Она дает наиболее полное представление о психофизиологии беременности и родов, содержит множество советов по правильному поведению в этот период.
Перинатальная психология
Книга посвящена новому разделу психологической науки - перинатальной психологии.
Автор касается вопросов истории ее формирования за рубежом и в России, приводит и анализирует различные подходы, показывая предпочтительность биопсихосоциального. В монографии освещены психологические особенности всего репродуктивного процесса: зачатия, беременности, родов, ранних этапов постнатального онтогенеза. Особое внимание уделено организации перинатальной психологической помощи женщинам и членам их семей, в том числе и при перинатальных утратах.
Психология семьи и больной ребенок
В книге собраны новые и классические исследования по психологии внутрисемейных отношений. Читатель сможет познакомиться с трудами отечественных и зарубежных специалистов (психиатров, психологов, педагогов, логопедов), чьи профессиональные интересы связаны с оказанием помощи родителям и их ребенку.
В хрестоматии содержатся клинико-психологические представления о семье как социальной системе, имеющей свои уникальные характеристики. Рассматриваются изменения взаимоотношений между родителями при наличии различных заболеваний у детей или первичных нарушений в психическом развитии.
